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隨著導演李安新片「比利?林恩的中場戰事」即將上映，這部以3D、4K、每秒120格高規格拍攝的新科技電影，也終於要呈現在觀眾眼前。這部電影不只因為新科技而營造和過往截然不同的全新觀影經驗，背後所連動包括導演、演員表演、攝影、燈光、化妝乃至幕後剪接方式等既有拍電影的既定習慣也被迫跟著改變。李安這場新科技電影戰役，還不到中場，才只跨出第一步，卻也預言了電影的新未來將有另一番新風貌。

從「喜宴」、「臥虎藏龍」、「理性與感性」、「斷背山」到「少年Pi的奇幻漂流」，李安在拍片類型上總是不斷帶給大家驚喜，而且這樣的驚喜，到了這次的3D新片「比利?林恩的中場戰事」又推向另一個新的境界。

◎李安3D新片 締造新驚奇

「比利?林恩的中場戰事」因為每秒120格的高規格拍攝方式，超乎目前戲院放映格式，全球只有5家的戲院可以看得到，未來的票房也還在未定之數，但李安大膽冒險的創舉，確實讓看過電影人留下不可思議的觀影經驗，打破了電影原來的給人一種距離感和朦朧美，觀影者彷如就置身在這些主角當中。

李安說，過去電影每秒24格的格式，其實本來存在一些技術的缺陷，但後來因為藝術家們用藝術的方式彌補了這其中的模糊，反而創造出許多偉大的作品，但現在每秒120格則讓一切都變得清晰，這也讓他在拍攝時面臨極大的挑戰，因為既有的拍攝方式都必須通通丟掉，重新學習和摸索。李安說：『(原音)攝影機要升級 ，還有很多器材的操作要升級，表演需要升級、導演需要升級、影評需要升級、觀眾需要升級，也不是說要升級，因為過去影片電影是非常成熟的藝術，現在才剛開始，它有它不同的要求。』

李安解釋，既有的拍電影方式可以用很多手法遮掩一些不夠完美的地方，但現在用這麼高規格的新科技，演員的表情、內心的情感，甚至片中場景的溫度，觀眾都可感受得到，如果幕後各種技術沒有跟上，根本無法說服觀眾；他也不諱言這次的作品還有地方的技術沒有到位，需要找到突破的解決辦法。李安說：『(原音)我覺得還有很多東西需要突破，因為你看清楚以後，我們知道過去電影的手法就不夠用，你騙不了人，以前可以的，這樣你可以騙得了感情，你這樣看你還騙不到感情。』

◎新電影語彙 讓電影有新樣貌

李安認為，電影與觀眾之間存在一種默契，所以會有各種片型如喜劇片、愛情片等等，這是既有電影語彙累積的電影文化和觀影習慣，他認為用每秒120格拍攝也會是未來趨勢，因此也需要重新建立新的電影語彙，同時讓這樣高規格的電影放映更普及化，讓觀眾逐漸能接受，才能讓新媒體電影發展更為成熟。

儘管運用最新拍攝技術，但對李安來說，科技與內容是一體兩面，相互呼應的，與其說「比利?林恩的中場戰事」是一部新科技電影，李安更喜歡形容這是一趟新的心理路程，而電影和他的關係感覺也似乎改變了，但他強調電影最終仍是希望傳達與人的溝通或提供娛樂，只是呈現的形式有了更多種可能性。李安說：『(原音)我一直相信電影，我這個人相信電影比相信人生還多，我跟它的關係好像在改變，它有主觀的感覺，有一種介入的感覺，這是我過去從從第三人稱去看別人的事情是很不一樣的，我覺得最終都是我們心裡活動的呈現，就是內容、表達、人心裡的溝通、藝術感、人性探索或者娛樂，都不出這些東西，只是在掌握之前，玩出花樣以前，它有一個學習的過程 。』

這次拍攝「比利?林恩的中場戰事」，李安希望在技術面呈現一定的水準，不讓大家對這樣高規格拍攝技術失去信心，為此他承擔極大的壓力與責任感。李安形容自己很像殺手，當看到想要的東西就想要拿到手，當他知道可以使用更高規格的電影技術，他就不想放手，非堅持到底不可。

62歲的李安謙虛說自己重新又做了一次電影學的學生，他的再次學習，也帶領所有人跟著他追求新的電影夢想。

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李安（左）和馮小剛不約而同在今年的新片做出突破性嘗試。（CFP）











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2016年11月9日週三 台北標準時間上午7時00分





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（中央社記者陳偉婷台北18日電）衛福部健保署長李伯璋今天表示，明年上半年將漲部分負擔，未經轉診到大醫院看診或輕傷看急診，分別漲新台幣60、100元，但凌晨看急診不漲。

健保會上午開會討論分級醫療、部分負擔調整案，衛生福利部中央健康保險署長李伯璋會後表示，健保會委員對分級醫療都正面贊成，也給予很多配套的意見，健保署會盡快跟各界討論，希望部分負擔調整能盡快上路。

李伯璋表示，定案版本是經轉診到醫學中心或區域醫院就醫者，調降門診部分負擔40元，醫學中心為170元，區域醫院為100元。但未經轉診，調高門診部分負擔，由360元調升到420元，漲60元。

若到醫學中心急診，李伯璋說，輕傷者（3、4、5級）部分負擔多漲100元，調到550元。但凌晨0時到隔日上午6時維持原價不調整。檢傷分類也是看完診才做，不會發生評定3級多收錢，結果是2級的狀況。

有意見質疑，急診深夜不漲價會讓民眾等到深夜才掛號；李伯璋說，民眾如果需要到急診，不會故意半夜去，未來也會極力發展APP，提供檢傷分類查詢及醫院開放資訊，民眾可先查自己的狀況再決定看診。

有關醫院初級照護比例，李伯璋說，將逐年減少醫學中心及區域醫院初級照護服務量，醫學中心及區域醫院初級照護服務量，分別不得超過105年的80%及90%，超過部分，不予分配總額。

李伯璋說，經財務估算，調降初級照護量對某些醫院來說，影響不會很大。未來希望把資源放在重症醫療，調整支付標準。

他表示，相信這些改革方向對醫療改革是好的，也會有效果，部分負擔的調整目的不是為了健保的財務，也不是為了加錢，而是希望完善制度，醫學中心像國外一樣以重症、轉診為主，未來也會定期檢討相關政策。1051118

下面附上一則新聞讓大家了解時事



不論心臟或心血管疾病，或是部分慢性疾病患者，為降低產生血栓、血塊的機率，常常必須服用口服抗凝血劑或阿斯匹靈，但阿斯匹靈屬抗血小板類藥物，效果不如抗凝血劑，因此口服抗凝血劑成為不可或缺的存在。然而，有利必有弊，口服抗凝血劑雖控制了凝血作用，使產生血栓的機率下降，相對地卻帶來「出血」的風險。

二○一三年十二月十八日的清晨，前民進黨立委蔡同榮突然倒臥在地，由於腦出血面積過大，送醫後經過二十五天的治療仍然回天乏術。醫師表示，蔡同榮因長期服用抗凝血劑，腦出血後，手術期間很可能血流不止，死亡率大增。也因為這起新聞，讓口服抗凝血劑的風險開始廣為人知。

易產生血栓血塊 用藥對象分長短期 口服抗凝血劑用藥對象分為長期與短期兩種，最擔心出血風險的往往是長期服用的患者，國泰醫院心臟內科醫師黃奭毓表示，需要長期服用抗凝血劑最常見的就是心律不整，即心房纖維顫動（Artrial fibrillation）的患者。其他如腦血管疾病，也必須長期服用，以防中風。

統計顯示，全國罹患心房纖維顫動的患者約有二十三萬人，台灣地區五十五歲以上的腦中風人數則約兩萬六千～四萬人。

心房纖維顫動患者的心房無法正常、有效地收縮，在快速地顫動之下，使得血液無法正常移動，易產生血栓，一旦血栓流出心臟，就可能導致中風。為了降低形成血栓的機率，患者必須長期服用抗凝血精選劑。但「沒吃藥缺血性中風，吃藥後出血性中風」進退兩難的局面，令醫病雙方困擾不已，因此必須小心翼翼地監測用藥狀況。

此外，更換金屬心臟瓣膜的患者也是必須長期服用傳統型抗凝血劑的對象之一。「因為是金屬瓣膜放在體內，難免會產生排斥或血液循環較差的情況，長期服用可以避免血栓、血塊的形成。」黃奭毓表示，除了上述兩種狀況需長期服用之外，有些是因長期疾病造成凝血系統異常，或有抵抗力問題的風濕性疾病患者，如類紅斑性狼瘡生活達人 症候群，另外則是因體質或癌症，易產生反覆性血栓血塊的病人，都屬於必須長期用藥的族群。

至於短期服用的患者，以靜脈栓塞或動脈栓塞患者為主，通常動脈栓塞機會較小，多以短期針劑治療來控制病情，也因為只是短暫地服用，出血風險相對較小。

抗凝血劑有風險 新型口服用藥問世 口服抗凝血劑正如其名，是阻擋凝血作用的藥物，因此最害怕的就是出血風險，其中「顱內出血」最令人畏懼，因為它影響的不只是生命，若患者因顱內出血導致失能，更是家庭的一大經濟負擔。

隨著醫學進步，三種新型抗凝血劑相繼問世，第四種新藥（Edoxaban）更在今（二○一六）年九月一日在台灣通過健保給付，新藥帶來最振奮人心的消息是──顱內出血的比例低於以往使用的傳統型抗凝血劑。這無疑是長期用藥者的一大福音，然而，是不是所有人都適用新型抗凝血劑？而新型抗凝血劑真的只有利、沒有弊嗎？

目前台灣需要服用抗凝血劑的患者，服用傳統型口服抗凝血劑Wafarin約五～六成，在用藥控制得好的國家用藥比例則約七～八成，因此，台灣在傳統型用藥上的狀況可以說是中規中矩。

Wafarin中文又稱作華法令或可邁丁，上市長達六十年，因此藥物的適應症多於新藥，服用人口也多。而新型抗凝血劑則是近幾年才在台灣陸續推出，共有四種，分別為：Dabigatran、Rivaroxaban、Apixaban、Edoxaban，新、舊兩種口服藥在藥理上不同，適應症、用藥對象與風險也相異。

亞東醫院藥學部藥師楊欣瑜表示，就藥理而言，傳統抗凝血劑主要是拮抗維他命K的還原作用，因為人類的肝臟合成凝血因子後，凝血因子要能發揮作用就需要維他命K的幫助，因此傳統型抗凝血劑可以說是「間接」影響凝血作用。「新藥最大的不同，在於它是直接作用在特定凝血因子上，『直接』地影響凝血作用，」楊欣瑜解釋，也因為新藥「直接」的特性，使得藥物起效時間較傳統型來得快，而新藥本身的代謝速度也較快。

另外，傳統型抗凝血劑在服用後，必須定時回醫院抽血追蹤患者的INR（國際標準凝血時間比值），也容易與其他藥物或食物產生交互作用，只要食物中富含維他命K，就可能影響到藥效，因此醫師會提醒服用的患者平日須避開的食物與藥物，如深綠色蔬菜、抗生素或普拿疼等；而新型抗凝血劑雖然目前沒有特定抽血指標可追蹤療效濃度，但是較不易與其他藥物、食物交互影響。

新藥比較好嗎？ 無解毒劑、難監測 然而，新型口服抗凝血劑也並非零缺點，其中風險猶存。「目前並非所有新型抗凝血劑都有解毒劑，也無法透過抽血觀察患者對藥物的反應，這是新藥帶來的風險，」楊欣瑜解釋，傳統型抗凝血劑只要以維他命K1作為解毒劑就可以反轉其抗凝血作用，但是想要控制新型抗凝血劑的效果，國外目前僅針對其中一種新藥（Dabigatran）做出解毒劑（idarucizumab），然而台灣目前尚未正式通過可用藥資格，普遍狀況而言無法使用，只有少部分患者必須用藥的例外狀況，需以國外專案進口自費的方式申請才得以取得。

此外，也並非所有的患者都適用新型抗凝血劑，「新型抗凝血劑主要有三者不能使用，分別是腎臟功能太差、更換金屬瓣膜與二尖瓣膜狹窄的患者。」黃奭毓解釋，在用藥前，會先檢查腎功能不佳患者的Ccr（肌酸酐廓清率），若腎功能太差的患者就不宜使用新藥。此外，楊欣瑜也表示，美國曾有研究指出，置換金屬心臟瓣膜的患者，服用新藥後可能會增加栓塞或出血的風險，懷孕、腸胃狀況不佳或腸胃曾經出血的患者，也都不建議服用。

目前新藥的適應症以心律不整與靜脈栓塞為主，部分則可用於膝蓋關節置換與肺栓塞患者。

服用抗凝血劑後 出血風險避無可避 這四種新藥上市之後，許多媒體均強調新型抗凝血劑出血風險較低，但是，楊欣瑜提醒，「只要是抗凝血劑，出血的風險就一定存在，站在藥師立場，並不強調哪一種藥的出血風險比較低，」確實有研究指出新型抗凝血劑可以降低重大出血的機率，但是新藥或許也會造成其他副作用如腸胃道出血的風險，尤其抗凝血劑併用其他會產生交互作用的藥物，風險也都會隨之而來。

事實上，服用抗凝血劑的患者本來就必須在日常生活中多注意，除了定期接受醫師檢查，有特殊狀況須如實反應，此外，平時因為小病去看醫生時，最好主動和醫師說明服用抗凝血劑的狀況。進行重大手術時，醫師也會在術前先針對手術大小以及患者的抗凝血劑服用狀況?量應在術前幾天停止服用。對服用抗凝血劑的患者而言，就醫及手術事前的溝通工作不可少！

此外，需要服用抗凝血劑的患者在飲食上必須節制，血糖、血壓和糖尿病等症狀要時時監測，如果控制得當，也能減少出血的風險。「若血糖控制不好，就很有可能造成血管病變、鈣化，造成出血風險，」黃奭毓說，總而言之，作息正常、睡眠充足、適量補充水分與運動都是患者可努力的方向，維護好基本的身體機能，自然可以降低出血的機率。

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